Schade Aangifte Formulier S.O.S.-Schade  
Aangifteformulier schade
S.O.S.-schade 
U dient de mee te zenden bijlage(n) eerst te scannen alvorens het formulier in te vullen. Nadat het formulier is ingevuld en de "verzenden"-knop is ingedrukt kunt u de bijlage(n) bijvoegen. Belangrijk: er mag maximaal 10 MB aan bijlage(n) worden meegestuurd. Indien de bestanden groter zijn dan verzoeken wij u aanvullende documenten naar schade@allianz-assistance.nl te sturen zodra u de bevestiging van uw dossiernummer heeft ontvangen. 
Wanneer u het formulier zo volledig mogelijk invult en de gewenste bijlage(n) meestuurt, bespoedigt dit de schadeafhandeling.
U kunt ons telefonisch bereiken op 020-5618730.
 
De met * gemerkte vragen zijn verplicht in te vullen 
Gegevens verzekerde
Voorletter(s) *     
Voorvoegsel(s)     
Naam *     
Geslacht *   Man Vrouw  
Straat *Huisnummer *Huisnummer toevoeging         
Postcode *Woonplaats *  
  
  
Land *     
Telefoon overdag     
Telefoon 's avonds     
E-mail *     
Rekeningnummer (IBAN) *
  
Bank Identifier Code (BIC) *
Ten name van *     
Nationaliteit *     
Geboortedatum *     
Gegevens verzekering
Wat is uw polisnummer? (Kopie polis meezenden) *
  
Door welk kantoor werd het verzekeringsbewijs afgegeven?  
Naam *
  
StraatHuisnummerHuisnummer toevoeging         
PostcodeWoonplaats  
  
  
Land *     
Reisgegevens 
Vertrekdatum *     
Duur van de reis (Aantal dagen) *     
Land reisdoel *     
Allianz Global Assistance
Is er contact geweest met de Alarmcentrale van Allianz Global Assistance? *    Ja  Nee   
Welke datum? *  
Dossier Nummer  
Voorvallen
Is er sprake van (u kunt hier maximaal één keuzevak aanvinken)... 
... ziekte? *    Ja  Nee   
... een ongeval? *    Ja  Nee   
... afbreken van de reis i.v.m. familieomstandigheden? *    Ja  Nee   
... langer verblijf ter plaatse? *
 Ja  Nee   
... uitval van het prive-motorrijtuig en/of aanhanger? *    Ja  Nee   
... zakelijke schade? *
 Ja  Nee   
... schade door natuurgeweld? *    Ja  Nee   
... vertraging openbaar vervoer? *    Ja  Nee   
... schade vakantieverblijf? *    Ja  Nee   
... een andere schadeoorzaak? *    Ja  Nee   
Schadedatum? *