Naam wijzigen

Formulier succesvol verstuurd

Onze excuses, wij zijn momenteel niet in staat om uw verzoek te verwerken. Probeer het alstublieft opnieuw.

Polisnummer:*

Fout Verplicht veld

Achternaam*

Fout Verplicht veld

Initialen*

Fout Verplicht veld

Geboortedatum*

dd-mm-jjjj

Fout Verplicht veld

Vul een geldige datum in (dd-mm-jjjj)

E-mailadres*

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

E-mailadres ter bevestiging*

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

Fout The email addresses are not the same

Telefoonnummer

Please enter a valid phone number

Ingangsdatum wijziging*

dd-mm-jjjj

Fout Verplicht veld

Vul een geldige datum in (dd-mm-jjjj)

Huidige naam*

Fout Verplicht veld

Nieuwe naam*

Fout Verplicht veld

Let op! Je wijziging geldt automatisch voor alle polissen die bij Allianz Global Assistance bekend zijn. Wil je dit niet? Neem dan contact met ons op.

Ik accepteer de Privacy Statement

Enter the text below. 60 seconden resterend.

Tekst niet zichtbaar?

Tekst in het vak hierboven*

Fout Verplicht veld

Het formulier kon niet worden verstuurd vanwege een fout.

Sorry, that does not match the text in the box. Please try again.

This form has over 75 fields, which is the maximum allowed number. Form submissions will fail if this page is published.