Schade - declaratie extra kosten

Naar aanleiding van je pechhulpverzoek heb je van ons een SMS ontvangen om de extra kosten te declareren. Gebruik alstublieft de link in de SMS om je declaratie in te dienen. Mocht de door ons per SMS gestuurde declaratielink niet werken, dan kun je het online declaratieformulier op deze pagina gebruiken.

Scan je bonnetjes eerst in voordat je het formulier gaat invullen. Sla de bonnetjes op als jpg, png, gif, of pdf bestand. De ingescande bonnetjes voeg je later als bestand toe tijdens het invullen van onderstaand formulier.
Vul onderstaand declaratieformulier in.
Na het versturen van het formulier streven wij ernaar om binnen 6 weken je declaratie af te ronden.

Declaratieformulier

Tip: zorg dat je alvast je bonnen (totaal max. 10 MB) hebt ingescand en opgeslagen.

Formulier succesvol verstuurd

Onze excuses, wij zijn momenteel niet in staat om uw verzoek te verwerken. Probeer het alstublieft opnieuw.

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

A verification E-Mail was sent to the following E-Mail addresses:

Kindly check the corresponding inbox for a verification E-Mail and verify it.

Warning - Please add an email field in the form to proceed without any errors

Warning - The page URL seems to be incorrect. Kindly check the URL and try again.

Warning - We are unable to send an OTP to your Email address. Please contact our customer service.

Kenteken uitgevallen auto

Vul kenteken in zonder streepjes (bv. 01VBB1)

Fout Verplicht veld

Vul een geldig kenteken in zonder streepjes (bv. 01VBB1)

Strandingsdatum

dd-mm-jjjj

Fout Verplicht veld

Vul een geldige datum in (dd-mm-jjjj)

Voorletter(s), tussenvoegel(s) en achternaam

Fout Verplicht veld

Straat

Fout Verplicht veld

Huisnummer

Fout Verplicht veld

Postcode

Fout Verplicht veld

Plaats

Fout Verplicht veld

E-mailadres

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

E-mailadres ter bevestiging

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

Fout The email addresses are not the same

Telefoonnummer

Fout Verplicht veld

Please enter a valid phone number.

IBAN

Vul in zonder spaties, bijv. NL12ABNA0123456789

Fout Verplicht veld

Vul een geldig IBAN in (bv. NL02ABNA0123456789)

Declaratie toevoegen

Kies hieronder om wat voor soort declaratie het gaat, vul het bedrag in en voeg tenslotte uw bon toe.

Indien overige kosten, welke?

Totaalbedrag

Vul hier het totaalbedrag in van alle bonnen/facturen.

Fout Verplicht veld

Vul hier het totaalbedrag in van alle bonnen/facturen in zonder valuta teken (bv. 123,45)

Voeg bon toe

Fout Verplicht veld

Zorg dat je de bijlage hebt opgeslagen als één van de volgende bestandtypes: .JPG, .GIF, .PNG of .PDF

Bijzonderheden (vul hier eventueel een toelichting in)

* = Invoer verplicht

Warning! Your mobileNumber field is not set up with the right component. Please use Textfield component with phone number validation, in order to avoid any errors when transporting data to Adobe Campaign

Ik accepteer het Privacy Statement

Fout Verplicht veld

The form could not be sent due to an error.

Warning - This form has 100 fields, which is over the maximum allowed field count: 75. Form submissions will fail if this page is published.

Warning - The technical field name is duplicated in more than one location. This will cause information loss when delivering the form submission. Please remove the duplicated field or rename its field name.

Warning! Please upload a file with the correct file type to proceed.