Premierestitutie reisverzekering

Formulier premierestitutie
kortlopende reisverzekering

Om in aanmerking voor premierestitutie van uw kortlopende reisverzekering dien je alle velden volledig in te vullen.

Je ontvangt geen bevestiging van deze aanvraag. De betaling van de premierestitutie ontvang je uiterlijk zes weken na ontvangst van dit formulier op je bankrekening.

Restitutie van de premie van een kortlopende annuleringsverzekering of doorlopende reis- en/of annuleringsverzekering is niet mogelijk.

Formulier succesvol verstuurd

Onze excuses, wij zijn momenteel niet in staat om uw verzoek te verwerken. Probeer het alstublieft opnieuw.

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

A verification E-Mail was sent to the following E-Mail addresses:

Kindly check the corresponding inbox for a verification E-Mail and verify it.

Warning - Please add an email field in the form to proceed without any errors

Warning - The page URL seems to be incorrect. Kindly check the URL and try again.

Voornaam

Fout Verplicht veld

Achternaam

Fout Verplicht veld

Adres

Fout Verplicht veld

Postcode

Fout Verplicht veld

Woonplaats

Fout Verplicht veld

E-mailadres

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

E-mailadres ter bevestiging

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

Fout The email addresses are not the same

Telefoonnummer

Fout Verplicht veld

IBAN

Fout Verplicht veld

Vul een geldig IBAN in (bv. NL02ABNA0123456789)

NL02ABNA0123456789

BIC

Fout Verplicht veld

BIC CODE Zoeken – Vind BIC via Banknaam

Polisnummer:

Fout Verplicht veld

Warning! Your mobileNumber field is not set up with the right component. Please use Textfield component with phone number validation, in order to avoid any errors when transporting data to Adobe Campaign

Ik accepteer het Privacy Statement

Enter the text from the box. 60 seconden resterend. Tekst niet zichtbaar?

Enter Label

Fout Verplicht veld

The form could not be sent due to an error.

Sorry, dat komt niet overeen met de tekst in het veld. Probeer het opnieuw.

Warning - This form has 100 fields, which is over the maximum allowed field count: 75. Form submissions will fail if this page is published.

Warning - The technical field name is duplicated in more than one location. This will cause information loss when delivering the form submission. Please remove the duplicated field or rename its field name.

Warning! Please upload a file with the correct file type to proceed.