Adres wijzigen

Is de wijziging bedoeld voor je woonhuis-, auto-, overlijdensrisicoverzekering of hypotheek? Neem dan contact op met Allianz Nederland.

Is de wijziging bedoeld voor je woon- of autoverzekering van Allianz Direct? Neem dan contact op met Allianz Direct.

Formulier succesvol verstuurd

Onze excuses, wij zijn momenteel niet in staat om uw verzoek te verwerken. Probeer het alstublieft opnieuw.

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

Polisnummer:

Fout Verplicht veld

Initialen

Fout Verplicht veld

Tussenvoegsel

Fout Verplicht veld

Achternaam

Fout Verplicht veld

Postcode

Fout Verplicht veld

Huisnummer

Fout Verplicht veld

Toevoeging

Fout Verplicht veld

Geboortedatum*

DD/MM/YYYY

Fout Verplicht veld

E-mailadres

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

E-mailadres ter bevestiging

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

Fout The email addresses are not the same

Telefoonnummer

Please enter a valid phone number.

Ingangsdatum wijziging*

DD/MM/YYYY

Fout Verplicht veld

Huidig adres

Straat

Fout Verplicht veld

Huisnummer

Fout Verplicht veld

Postcode

Fout Verplicht veld

Plaats

Fout Verplicht veld

Nieuw adres

Straat

Fout Verplicht veld

Huisnummer

Fout Verplicht veld

Postcode

Fout Verplicht veld

Plaats

Fout Verplicht veld

Let op! Je wijziging geldt automatisch voor alle polissen die bij Allianz Global Assistance bekend zijn. Wil je dit niet? Neem dan contact met ons op.

Als aanvullende gegevens nodig zijn, neemt een medewerker contact met je op.

Warning! Your mobileNumber field is not set up with the right component. Please use Textfield component with phone number validation, in order to avoid any errors when transporting data to Adobe Campaign

Ik accepteer de Privacy Statement

Enter the text below. 60 seconden resterend. Tekst niet zichtbaar?

Tekst in het vak hierboven

Fout Verplicht veld

Het formulier kon niet worden verstuurd vanwege een fout.

Sorry, dat komt niet overeen met de tekst in het veld. Probeer het opnieuw.

This form has over 75 fields, which is the maximum allowed number. Form submissions will fail if this page is published.

Warning - The technical field name "{0}" is duplicated in more than one location. This will cause information loss when delivering the form submission. Please remove the duplicated field or rename its field name.